概念
无创性正压机械通气(non—invasivepositivepressureventilation,NPPV或NIPPV)是指通过鼻罩、面罩、接口器等方式连接患者,无需气管插管或切开的正压机械通气。包括双水平正压通气(bi-levelpositiveairwaypressure,BiPAP)(吸气相和呼气相两个压力,也可以说一个高压,一个低压)和持续气道内正压(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)(吸气相和呼吸相是一个压力)。
基本原理
IPAP(吸气相气道内正压):是帮助病人克服阻力,增大通气量,减少呼吸作功。
EPAP(呼气相气道内正压):EPAP相当于有创呼吸的peep,能扩张陷闭肺泡,开放陷闭气道,改善氧合、减轻肺水肿,降低肺阻力,抵消病人的内源性PEEP(peepi,肺泡与气道间始终存在的呼出气流即为peepi,大部分慢阻肺患者有)。
适当调高EPAP,可帮助增加面罩内的压力,更好地将呼出在面罩内的CO2冲排出去,防止重复吸入的潜在危险,同时也有对抗peepi的作用。EPAP低会增加患者二氧化碳的重复吸入,增加二氧化碳潴留,影响通气效果,不利于克服Peepi。
Peepi
只要呼气末肺泡与气道连接处有压力差(换言之存在呼气气流),这个压力差值就是peepi的定义。peepi是反映在肺泡,peep是反映在气道的。COPD患者吸气不难呼气难,肺泡的充盈度更大而且排气速度较慢,所以需要更长的呼气时间,容易产生peepi。ARDS患者,吸呼比增加,呼气时间缩短,肺泡排气不充分,会产生peepi。如果潮气量设置过大,导致肺泡吸气充盈时间过长,肺泡充盈容量过大,也使吸入气体难以在有限的呼气时间内排出导致peepi。peepi存在会增加气压伤发生,导致人机对抗,呼吸疲劳并且影响血流动力学。降低peepi的方法主要是通过延长呼气时间和使用外源性peep来实现。当使用外源性PEEP对抗PEEPi要分情况,COPD患者呼气时气道陷闭,使用外源性PEEP可以撑开气道促进呼气流排出。但对于气道严重痉挛的重症哮喘患者,使用PEEP可能会加重呼气困难使二氧化碳潴留PSV吸气压和呼气压之间存在压差,压差越大,潮气量越大。
适应症
对于中到重度呼吸困难的慢阻肺病人,呼吸频率大于24次/分;充血性心力衰竭患者,呼吸频率大于30次/分,动用辅助呼吸机或胸腹矛盾运动;血气分析pH7.35,PaCO2大于45mmHg或氧和指数小于mmHg,考虑应用无创通气。(氧和指数小于,为肺损伤。氧和指数小于时考虑ARDS)。
轻度呼吸性酸中*(pH值7.35)是否使用NPPV还存在争论,中度呼吸性酸中*(pH值为7.25-7.35)研究依据最为充分,重度呼吸性酸中*(pH值7.25)NPPV治疗的失败率和病死率较高。
对于急性心衰患者,经常规吸氧和药物治疗后,仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭,应考虑无创机械通气治疗,可以迅速改善肺组织顺应性、降低呼吸功耗;改善患者换气功能,纠正低氧血症;改善通气功能,纠正高碳酸血症。将胸腔内由负压变成正压,减少患者回心血量,降低左室后负荷,;心源性肺水肿时肺静脉及毛细血管淤血,静水压升高,水分子进入肺间质和肺泡,肺泡压力高时减轻肺泡及间质水肿。反射性抑制交感神经兴奋性,降低外周血管阻力,最终达到改善组织灌注、维持血压的目的。
NPPV作为一线治疗措施,应用于急性心源性肺水肿患者。NPPV可降低气管插管率和病死率。鼾症、心衰合并低氧血症的病人使用CPAP模式,慢性心力衰竭合并陈-施呼吸的患者,推荐CPAP作为有指征患者的首选。如果CPAP治疗疗效欠佳的话,可尝试换为Bi-PAP通气模式。不建议用于收缩压低于85mmHg的患者。
无创通气还可用于拒绝气管插管的呼吸衰竭,特别是基础疾病为充血性心力衰竭和COPD。无创通气应采用个体化治疗方案,通常在应用0.5-1h即出现疗效,能使患者避免插管以及由此带来的并发症,早期应用可防止呼吸肌过度疲劳,改善疾病预后。
禁忌症
呼吸或心跳骤停;合并其它器官功能衰竭;误吸可能性高;巨大肺大泡或肺囊肿;活动性肺结核播散(结核菌播散);上腹部手术后(腹压较高);昏迷,不能配合;面部创伤/手术/畸形;气胸有效引流前(重症病房中心静脉置管后的患者,应常规拍胸片排除气胸);咯血发生窒息或呼吸衰竭;上呼吸道梗阻;气道分泌物多或排痰障碍。
呼吸机准备
准备工作包括检查呼吸机是否能正常运转,更换滤网,检查联接管,避免漏气,长时间应用呼吸机,应进行保养。给患者做好思想工作,有些患者认为应用呼吸机一定是到了死亡边缘,悲观情绪重,我们告诉他,呼吸机只是帮他渡过难关。
EPAP:最低位置(2~4cmH2O),IPAP:8~12cmH2O,IPAP-EPAP?4cmH2O。备用呼吸频率10~14次/min,备用吸呼比一般可1:2。慢阻肺患者呼气延长,可将吸呼比延长至1:2.5。
EPAP的调节原则:一般从4cmH20开始调起,常用范围为4~8cmH20,I型呼吸衰竭时可适当上调,可达4~12cmH20。一般EPAP达4cmH20即可有效清除面罩和管路中的二氧化碳。EPAP越高,呼气相时对面罩和管路中的二氧化碳清除越干净,重复呼吸越少。
联接程序:先戴面罩使患者适应再连氧气,将氧流量调节在5L/min,最后连接呼吸机,原则上是使呼吸形式符合呼吸生理,一般会在30min内达稳定状态。逐渐增加EPAP。根据SaO2或PaO2调节氧流量,氧流量不宜过大。如果需要更高的吸入氧浓度或者气道阻力过大,应尽早建立人工气道。一定要注意以人为本,让机器适应人而不是人适应机器。
无创呼吸机的几种模式
自主呼吸时,吸气时为负压,呼气时为正压。CPAP模式下,呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力。S模式必须在患者自主呼吸较强的情况下,每次呼吸都需要患者触发,当患者无触发,呼吸机则不送气。T模式即时间模式,呼吸机完全控制病人的呼吸。S/T模式比较安全,患者自主呼吸时S模式,若设定时间内患者无自主呼吸则转为T模式,呼吸机工作。PCV模式属于控制通气。
常见问题及处理:
1.难以改善的低氧血症的常见原因:疾病本身;治疗不恰当;氧流量太低;吸氧管的氧气未能有效进入;漏气太多;高压或低压太高;高压或低压太低。
2.PaCO2不下降的常见原因:疾病本身;治疗不恰当;压力差太低;氧流量太高;漏气太多。
3.胃涨气(建议重症患者常规插胃管)。
4.漏气可导致刺激性结膜炎。
5.压迫性损伤。
6.协助患者摆好体位,建议先带面罩,接氧气。如先开机空吹,会使机器计算的呼吸基线严重飘移。当患者带机呼吸时,短时间内会因基线偏移太大,造成严重不同步,使患者无法忍受。同时将呼吸机开机并设置好参数,然后进行连接,选择适合患者脸型的面罩,将面罩正确置于患者面部,调整好面罩的位置和固定带的松紧度,鼓励患者扶持面罩,用头带将面罩固定,可伸入1或2根手指,使之佩戴舒适,漏气量最小。对于自理能力较强的患者,应鼓励患者自己掌握佩戴和拆除面罩的方法。上机后半小时内应在床旁观察病情和人机配合情况,注意和患者沟通,随时调整通气参数,最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。
7.漏气问题:有些医务人员为了避免重复呼吸有意增加漏气量,甚至在面罩上人为开孔或者认为漏气多少无关紧要,而任由大量漏气存在。实际上,除了有意漏气(intendedleak-排气阀正常漏气)外,其它漏气都应该尽可能避免或减少,尤其是面罩和患者面部接触处的漏气,实际上只要漏气量超过22升/分就可以避免重复呼吸。漏气会引起患者不适,吹向眼睛,则会刺激眼睛;气温低时,漏气吹拂面部,引起感冒或头痛,还会诱发不自主吞咽,引起或加重胃肠胀气。大量漏气可以造成口鼻干燥,甚至是痰液粘结同时稀释导入的氧浓度,引起氧饱和度下降。所以防止漏气对无创通气成功与否以及患者是否舒适至关重要。
8.呼气压过低,增加患者的重复呼吸量。
9.慢阻肺病人低流量吸氧,其他需要考虑高流量吸氧,否则氧气无法进入面罩,或者进入后氧气严重稀释。
10.患者不耐受呼吸机的原因:机器同步性不好;漏气量过大;压差严重不足,机器没能有效辅助患者呼吸。解决方法:尽量避免漏气保证足够的压力差。
无创通气改为有创通气参考标准:
(1)通气2小时后呼吸困难加重或气体交换无法进行(PaCO2下降16%,PH7.30,PaOmmHg);(2)出现呕吐、消化道出血;(3)气道分泌物增多,引流困难;(4)出现低血压、严重心律失常等循环系统异常的表现;(5)原有的神志障碍,在使用无创通气30分钟后无改善,或因缺氧而出现烦躁不安。
作者:袁宇(新医院)
专
家
简
介
袁宇,主任医师,教授,硕士生导师,医学博士,新乡医学院首批外国研究生导师,新乡医学院一附院CCU主任
重症学术任职
中国医师协会心脏重症专业委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会常务委员
河南省卒中学会心血管分会心脏重症专业委员会副主委
河南省医师协会心血管分会心脏重症专业委员会副组长
河南省生物医学工程学会机械通气委员会副主任委员
河南省生物医学工程学会体外生命支持专业委员会第一届委员会委员
新乡市医疗事故技术鉴定专家库成员
康复学术任职
中国医师协会中西医结合分会脑心通治专业委员会委员
中国医师协会中西医结合分会心康专委会委员
中国抗衰老促进会慢病防控工作委员会副主任委员
中国心血管预防与康复专家发展联盟委员
中国控制吸烟学会心康与中医学专委会副主任委员
医院心康专委会常务委员
中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会第一届委员
海峡两岸心脏预防与康复委员会第一届委员
海峡两岸医药卫生交流协会心脏康复专业委员会委员
中国卒中学会全科医学与基层医疗分会第一届委员
中国心脏联盟河南分盟心血管预防与康复委员会第一届副主委
河南省生物医学工程学会常务理事
河南省生物医学工程学会心血管病预防与康复分会第一届副主委
河南省老年学和老年医学学会心血管预防与康复专业委员会第一届副主委
河南省康复医学会心血管病康复分会第一届专科分会常务委员
河南省中西医结合学会脑心同治分会委员
海峡两岸全科医学大会专家
新乡市中医药学会脑心同治专业委员会名誉主席
高血压学术任职
河南省卫计委高血压防治专家委员
河南省医学会高血压分委员会常务委员
河南省互联网+百县千乡行远程培训讲师
河南省高血压研究会理事
科普
中华医学会行为医学分会科普组委员
中国科协科学辟谣专家
新乡医学院科协委员
河南省首席科普专家
中国老年保健协会健康教育健康促进专业委员会常务委员
河南电视台《御医驾到》首期专家
所做科普公益工作得到著名心血管病专家胡大一教授认可并亲笔题字“传播健康正能量,造福百姓健康”,并被《半月谈》官方网站报道。
其他
6年度河南省高校青年骨干教师
加医院PETERMARK心脏中心访问学者
国家教育部学位中心网评专家
全球最大循证医学数据库uptodate临床顾问,翻译专家
《寻医问药》频道特邀医学专家顾问
全国心脏康复教材《规范化心脏康复中心建设与认证》副主编
胡大一教授主编《过好支架人生》一书编委
《高血压与相关疾病杂志》常务编委
《中华临床医师杂志》、《江苏大学学报》、《中国实用医药杂志》特约编委
主持国家自然科学基金项目1项,科研成果奖6项。
荣誉
年、年新乡医学院先进女职工
获年新乡市“卫生计生时代人物”和新医一附院“杰出人物”称号
救治急诊病人李克俭事迹先后被《健康报》、中国红十字会、搜狐、网易、新浪等主流媒体报道
获年度新医院“科研先进个人称号”
北京高血压联盟、《燎原计划工作组》授予高血压燎原计划“优秀工作者”称号
国家心血管病研究中心,中国高血压联盟授予“全国优秀讲师”称号
年《河南经济报》特别报道:医学世家传佳话仁心仁术济苍生
主持召开的首届《豫北心脏重症与预防康复高峰论坛》被《人民网·强国博客》《河南电视台》《河南科技报》等百余家媒体报道,个人事迹《三年》被《人民日报社》报道。
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