本综述的主要内容
卒中是常见的神经重症，需要紧急的评估和处置。
目前的卒中治疗进展包括了缺血性卒中的动脉内取栓术干预时间窗的扩展，以及颅内大血肿的外科清除技术的可靠性被证实。
此综述探讨了近期有关缺血性和出血性卒中的新进展，缺血性卒中的动脉内取栓治疗可以改善预后，开通闭塞动脉的治疗时间窗目前为6h内，而目前的研究提示时间窗可扩展至24h。
出血性卒中除了逆转凝血病和管理血压外，神经外科手术治疗在一部分病例中被证实是获益的。以往被认为无法进行干预的缺血性和出血性卒中的临床状态，而现今的对急性期的干预措施的观点已被改变并扩展了实施干预的纳入标准。
卒中的最佳的临床实践方式和指征将与高级影像学技术的发展密切相关。
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前言
急性卒中是神经科的急危重症，准确的处置的关键在于获取准确的临床信息（包括最近的目击正常的时间）和局灶性的神经系统体格检查（包括NIHSS评分和影像学检查）。这些信息对于评估和实施挽救生命的临床干预至关重要。
在过去的二十年，神经科缺血性脑血管病被静脉溶栓的治疗时间窗所限制(tPA)。然而近年来，血管再通治疗的进展和血管内治疗装置证实动脉内治疗（IAT）是重要而有效的治疗手段，常作为溶栓治疗的组成部分。并且近年来在神经血管介入治疗中显示这些治疗技术可以在一定的患病人群中可扩大干预的时间窗。
同样的，在出血性卒中的文献中探讨有效的治疗技术，其合理的治疗干预和重症支持治疗是非常关键的，包括管理血压和逆转凝血病的最佳策略和药物。在一些人群的队列研究中也显示了一些极有前景的血肿清除技术。
综上，对于目前有局灶性神经体征的患者进行分类和给予对应的干预，而目前的证据正在变化。此综述将会讨论目前发表的包括缺血性和出血性卒中的治疗措施，并且主要针对重症监护的最新观点。
缺血性卒中缺血性卒中导致脑组织的血流减少，病因包括大血管动脉粥样硬化，心源性栓塞和小血管疾病[1]。大多数缺血性卒中被送入急诊；然而7–15%医院中和经常归咎于独特的发病机制，包括反常栓塞在卧床的患者中，大脑低灌注（全脑和局部性）导致分水岭梗死，并且ECMO既可导致梗死也可导致出血[2]。卒中发生时其每分钟可导致1.9million的神经元死亡，故早期识别卒中是至为紧急和重要的[3]。对于卒中评估的综述更新急性卒中的识别和处置延迟可由许多因素所导致[2]。一个重要的因素是由于未经过神经病学训练的医疗人员可能未识别卒中的症状和体征，或是未意识到可能的治疗方案。院内的卒中可以通过建立“卒中警报”系统改善院内卒中的预后，目前此领域的研究非常活跃[4,5]。门诊和住院卒中患者的处置流程强调同时完善临床信息数据收集环节中（病史，体格检查和影像学检查），以及将临床信息整合以对患者进行病情分类和缩短启动治疗的时间。神经放射学检查在所有怀疑卒中的患者是必要的。头颅CT作为首选的检查可迅速的识别出血性卒中或大面积的梗死负荷，以指导不同的治疗策略。尽管典型的早期梗死表现往往是可以见到的，但是在CT上给予量化是困难的。ASPECT系统评分TheAlbertaStrokeProgramEarlyCT(ASPECT)scoringsystem目前应用较广泛，可对于大脑中动脉流域脑梗死的缺血性改变的严重程度进行量化评价[6]。将受累病变大脑半球的四个皮质下和六个皮质区域进行10分制评分，每累及一个灰白质分界模糊或低密度区时给予对应的扣一分。在一些临床情况下，头颅CT可作为启动IVtPA溶栓治疗或进行IAT前唯一的的影像学检查。头颈部CTA作为首选的急性血管影像学检查具有较好的可行性。CTA检查存在造影剂肾病的风险，然而，除非明确有肾功能不全，否则进行CTA检查是必要的，因为造影剂肾病所需行血液透析治疗的发生率仅仅为0.19%[7]。对于亚急性的评估，特别是低NIHSS或超过24h的起病症状的患者，可行MRA检查，并且可以避免有造影剂禁忌症的患者争夺时间。灌注检查可以协助明确梗死核心的大小和可能可以进行挽救的缺血半暗带。梗死核心可以通过MTT（meantransittime）的延长，CBV（cerebralbloodvolume）的降低，CBF（cerebralbloodflow）下降。在缺血半暗带的组织中，MMT延长，CBV可正常或经常增加，并且CBF降低。MRI的应用主要针对亚急性卒中的评估。在几分钟内，弥散受限即可被观察到；在6h，T2FLAIR信号表现为高信号区域在卒中所导致的血管源性水肿。溶栓治疗自从年的里程碑性的研究后[8]，3h内的溶栓治疗已经被作为缺血性脑卒中的标准治疗。此治疗时间窗通过ECASSIII研究得以延长，并且通过年的荟萃分析提示早期干预治疗可以改善预后[9,10]。在年，AHA/ASA溶栓纳入和排除标准被更新[11]。主要的变化是tPA对抽搐起病或既往远期脑出血病史不再视为禁忌症，并且在给予tPA前不需要行血糖检查。在ECASSIII试验后，对于扩大溶栓3.5-4h时间窗的排除标准包括患者大于80岁，糖尿病和卒中病史，NIHSS大于25分和任何目前口服抗凝药物[9]。tPA的安全性对于类卒中样发作和神经影像学阴性的脑缺血各组中都已明确，其全身性出血和脑出血的发生率很低[12]。动脉内治疗最近卒中治疗领域中最重要的进展就是动脉内治疗技术。在年，五个里程碑式的临床研究奠定了血管内取栓术在急性缺血性卒中治疗中的地位。IAT目前已经作为了溶栓治疗后的标准处理。在合适的入选标准人群中，IAT显示了对近端前循环动脉栓塞和大面积的灌注失匹配的治疗优势。5大临床研究表明了在合适的人群中治疗效果比较理想：MRCLEAN,ESCAPE,EXTEND–IA,SWIFT-Prime和REVASCAT[13,14–18].在许多医学中心，对于显著神经功能残障(NIHSS8–10)的患者进行IAT治疗。除此之外，梗死核心较小的CTASPECT评分大于5，或者在CT灌注或MRIDWI显示的缺血核心小于70ml被认为是纳入治疗的基线值[13]。适当的梗死核心大小可根据患者的功能状态和年龄而改变，在年轻或更好的功能状态的患者中其有更好的耐受性。在年IAT的这些研究中的许多患者在6h内接受取栓术治疗[13]。最近，两个大型的随机临床研究(DAWN和DEFUSE3)评估在延长的6-24h的治疗窗经选择的患者能否受益[19,20]。两项研究都因为治疗组的明显受益而提前终止。总体而言，后循环卒中具有高病死率，但其再灌注治疗中出血转化风险也较低，尽管其是一个热门的研究领域，但后循环的卒中IAT治疗仍缺乏足够的临床证据。然而，理想情况下，所有的患者都应该给予快捷的影像学检查，分检和卒中神经专科医师的处置，这样才能通过快速的再通闭塞血管以达到最好的治疗预后。出血性卒中
在全世界范围内，出血性卒中占到了所有急性卒中的10–15%，并且具有极高的病死率和病残率。脑出血的范围包括了蛛网膜下腔出血；然而，此综述主要