你对清晨口服降压药产生过怀疑吗？
XXX（降压药）1#qdpo07。小张医生毫不迟疑地在医嘱单里下发了某某降压药物的医嘱。小赵护士熟练地备药，并在第二天早上7点钟准时将药片下发到病房。王大爷的老伴儿最近体检查出了高血压，诊室里，桌子的这头儿，没等小张医生嘱咐，“我知道，早上起来吃！”陪老伴儿来看病的王大爷一摆手说道。他常年口服降压药。高血压药，早上吃。这是常识。虽然大部分降压药物的说明书上没有特别强调这一点。最近，有人挑战了这一约定俗成的规矩。
在《欧洲心脏杂志（ESC）》上，来自西班牙维戈大学的研究团队用数据证明：降压药，晚上吃，才能带来更多的心血管益处！
图1：睡前高血压治疗降低心血管风险：Hygia时间疗法试验
01
他们是谁？都吃了什么降压药？
这项研究共纳入位平均年龄60.5±13.7岁的高血压患者[定义为收缩压（SBP）≥mmHg或舒张压（DBP）≥90mmHg]。受试者中有名男性，位女性。其中晨起服用降压药物的有人，睡前服用降压药物的有人。在平均随访的6.3年期间，至少每年一次对受试者进行连续48小时的动态血压监测。
这些患者应用的降压药物为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙离子通道拮抗剂（CCB）、β受体阻滞剂和利尿剂这几大类常见降压药物中的一种或多种。
根据“晨起服药”和“睡前服药”将受试者分为两组后，研究人员首先比较了一下研究甫一开始这些人的部分重要血生化、肾功能等指标，在随访结束时再次进行比较。
经过简单的对比，有意思的结果跃然纸上：如下图所示，6年前本来在两组间无差异的指标，经过了6年的“你早上吃药”，“我睡前吃药”的背道而驰，与晨起服药组相比，睡前服药组的“坏指标”，如血肌酐、低密度脂蛋白胆固醇、日常SBP、DBP、脉压差（PP）、睡眠SBP和DBP、48小时平均SBP和DBP、非勺型血压占比，都出现了显著下降；而“好指标”如高密度脂蛋白胆固醇、肾小球滤过率（eGFR）、睡眠时间相对SBP和DBP下降则出现了显著上升。
图2:6年随访两组间对比
02
下降，各种风险统统下降！
深入逐层分析受试者具体结局、心血管结局和各种心脏疾病，得到的结果就更振奋人心了。在校正了混杂因素（包括年龄、性别、2型糖尿病、慢性肾病、吸烟、高密度脂蛋白胆固醇、既往心血管疾病事件、睡眠平均SBP、睡眠时间相对收缩压）后，睡前服用降压药的这波受试者，各种风险都明显下降了！
如下图A所示：
总事件风险降低42%（所有原因的死亡、心肌梗死、冠状动脉血管重建、心力衰竭，缺血性和出血性中风、心绞痛、周围动脉疾病、视网膜动脉血栓闭塞、短暂性缺血性发作）；
心血管疾病事件风险降低43%（心血管疾病死亡、心肌梗死、冠状动脉血管重建术、心力衰竭、中风、心绞痛、外周动脉疾病和短暂性缺血发作）；
各种心血管疾病风险下降45%（心血管疾病死亡、心肌梗死、冠状动脉血管重建术、心力衰竭、中风）；
中风风险下降49%；
冠状动脉事件风险下降44%（心血管疾病死亡、心肌梗死、冠状动脉血管重建术）；
心脏事件风险下降43%（冠脉事件和心衰）；
次要事件风险下降40%（心绞痛、外周动脉疾病、视网膜动脉血栓闭塞、短暂性缺血发作）。
图3：校正后风险比
如下图所示，心血管疾病结局的Kaplan-Meier累积危险曲线也一目了然地展示，与晨起服药（上方蓝线）相比，睡前服药（下方红线）的危险程度远远降低。
图4：Kaplan-Meier累积危险曲线
03
睡眠血压远比清醒时血压更重要！
关于这一系列差异显著的研究结果，研究的第一作者，Hermida教授表示，目前的高血压治疗指南没有提到或推荐任何首选的治疗时间。但是，为了达到“降低早晨血压水平”这一具有误导性质的目标，医生们最常建议早上服用降压药物。
然而，Hygia项目（本研究为Hygia研究项目之一）之前曾报道过，无论在清醒时或看医生时测量的血压如何，人在睡眠时的平均收缩压是心血管疾病风险最重要和最独立的指标。此外，没有研究表明，在早上治疗高血压可以降低心血管疾病的风险。
不过，这项研究存在一定的局限性，比如在不同种族中，是否可以得出同样的结论；在轮班（夜/白班或三班）的个体中是否同样适用等。
Hermida教授总结道：
“这项研究的结果表明，睡前服用降压药比醒来时服用血压控制得更好，最重要的是，高血压患者死于心脏和血管疾病的风险大大降低。
”好了，作为医生的你，在面对血压始终控制不佳的患者时，这项研究的结论是否会带来一点启示呢？
面对不按常规出牌的病况，采用不同寻常的办法，换个思路解决问题，会得到期盼已久的结果也说不定~
小贴士
Hygia项目由西班牙北部加利西亚社会保障卫生服务系统内的40个初级保健中心组成。共有名接受了动态血压监测方面的培训的医生参与该项目。
动态血压监测是指患者戴上特制的袖带，在白天和晚上定时记录血压。
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：何沙鸥
责任编辑：梁慧楠
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