脑血管疾病概述
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概述：脑血管疾病是指由各种原因导致的急慢性脑血管病变。其中最常见的原因是动脉粥样硬化，分急性及慢性，最常见的为急性；脑卒中是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征称急性脑血管病事件。
短暂性脑缺血发作（TIA）
概述:反复发作的短暂脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经活动功能缺失症状，每次发作可几分钟至一小时，但24h。
一、病因及发病机制:
微栓塞、脑血管痉挛、盗血现象。
二、临床表现
1.TIA多见于50－70岁年龄组病人。
2.突然短暂出现局限性神经功能障碍。
3.症状发作不超过24h，可数分钟，数小时。
4.恢复快，不留后遗症状。
5.反复发作，每次发作症状相对恒定。
按其血管分布可分为颈内A系统和椎-基底A系统：
(1)颈内A系统：症状多种多样。单肢轻瘫最常见。HORNER征：眼睑下垂，眼球内陷，同侧面部不出汗。同向性偏盲。
(2)椎-基底A系统
以眩晕，平衡失调为主，少数伴有耳鸣。
特征性表现：
①跌倒发作，无意识丧失。
②双眼视力障碍，一过性黑。
③其他：吞咽困难，构音不清，共济失调，意识障碍，口周面麻木或交叉性感觉障碍，复视，交叉性瘫痪。
三、诊断与鉴别诊断
1.诊断主要是依据病史。
2.鉴别诊断：
美尼爱病：发作大于24h，伴有耳鸣，恶心、呕吐、听力减退，年龄多见于中、青年，50岁。
四、治疗目的：
主要是消除或治疗病因，预防复发。
1.病因治疗：治疗原发病。
2.预防性治疗
①抗血小板聚集
②抗凝药物：主要是针对反复发作，且逐渐加重。
3.外科治疗、介入治疗
脑血栓形成
概述：脑血管粥样硬化或动脉炎等血管病变，导致血管的狭窄进而闭塞，形成血栓，造成该血管供应区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧、坏死、软化，出现相对应的神经功能缺失症状和体征。脑血栓形成是最常见的一种类型。
一、病因:
最常见的病因也是最主要的病因：动脉粥样硬化。
1.动脉管腔的狭窄和血栓形成：
二、其他少见原因：
动脉炎症，如结核性、梅*性。
三、临床分型：
完全型、进展型、缓慢进展型、可逆型。
四、临床表现
①颈内动脉闭塞综合征：
可表现为：偏瘫；体象障碍（顶叶）；精神症状；智能障碍（额叶）。
单眼黑朦或失明；Horner征。
②大脑前、中、后动脉闭塞综合征：大脑前A主干闭塞发生在前交通A之前，因对侧代偿可以无症状。只有要前交通之后才有症状。除对侧中枢性偏瘫外可有尿储留或尿失禁（旁中央叶受累）。额叶可有精神症状，原始反射。
③椎－基底A系统闭塞综合征：明确主干闭塞，病情重常迅速死亡，脑干广泛梗死，出现椎体束反应。
五、其他类型
依据动脉闭塞的程度分为：
1.大面积脑梗死：主干，进行性加重。颅内高压、脑疝。
2.分水岭梗死，分为：
?皮层前型（大脑前－大脑中）
?皮层后型：顶－枕颞叶（大脑中、大脑后或大脑前、中、后）
?皮质下型：是大脑前、中、后皮层支与深穿支间或大脑前A回返支，大脑中的豆纹A间的梗死。
3.出血性脑梗死：既有梗死又有出血，A坏死后血液漏出，常发生于大面积脑梗死或治疗不合理。
4.多发性脑梗死：两个或两个以上的不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死。
六、诊断及鉴别诊断
1.诊断
①常于安静状态下起病。
②大多无明显头痛、呕吐。
③突然起病，多逐渐加重，或呈阶段性进展，出现N功能缺失症状24h。
④一般神志清楚或轻度意识障碍，重度意识障碍常提示是大面积脑梗死。
⑤CT呈低密度病灶，MRI呈长T1长T2信号。
2.鉴别诊断：脑出血、脑梗塞。
七、治疗:
一般治疗、抗凝，静脉溶栓时间窗为6小时内。
脑栓塞
1.病因：
心源性栓子多见。占45%。
2.临床表现：
1）多为急骤发病。
2）多数无前驱症状。
3）一般意识清楚或有短暂意识障碍。
4）有颈动脉系统或椎-基底动脉系统症状或体征。
5）腰穿一般不含血
6）栓子来源心源性，可有其他部位栓塞的症状
7）脑CT\MRI可现实梗死灶。
3.治疗：
基本同脑血栓形成。2-3小时内，可给予罂粟碱静脉滴注。治疗原发病。出血性脑梗死、或合并亚急性心内膜炎时，禁用抗凝。
真题
1.心肌梗死后附壁血栓引起的脑血管疾病最常见的是（）
A． 蛛网膜下出血下腔出血
B． 脑血栓形成
C． 脑栓塞
D． 脑出血
E． 脑动脉炎
答案：C
解析：脑栓塞大部分栓子来源于心源性。
2.男，60岁。发作性右侧肢体无力伴言语不利2天，每次持续20分钟后可自行缓解。既往有高血压史，最可能的诊断是（）
A．部分性癫痫
B．脑栓塞
C．周期性瘫痪
D．短暂性脑缺血发作
E．脑血栓形成
答案：D
解析：高血压为动脉粥样硬化的危险因素，每次持续20分钟可自行缓解，符合TIA的特点。
脑出血
一、概述
脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血。
二、病因及发病机制：
血压合并动脉粥样硬化为最主要的病因。
三、临床表现
情绪激动发病，基底节区出血最常见。
部位可分为：
1.基底节区出血
约占全部脑出血的70％，壳核出血占60％，丘脑出血占10％－15％。
①壳核出血：
豆纹A出血尤其室外侧支破裂。突发的病灶对侧偏瘫，偏身感觉障碍，同向性偏盲，双眼球间病灶对侧同向凝视不能。
②丘脑出血
丘脑膝部A核丘脑穿通A破裂所致，与壳核不同：
a)深浅感觉均有障碍，以深感觉更突出。
b)眼球活动障碍：如上视不能，凝视鼻尖，无反应性瞳孔，会聚障碍斜视等。
c)丘脑系锥体外系一部分，因此当丘脑出血时可出现锥体外系症状，即帕金森综合征表现。
d)丘脑性失语：在主侧半球出血出现，语言低沉缓慢，无自发语言或重复语言，错语，听觉阅读能力↓。
③尾状核头部出血：与SAH相似，仅有脑膜刺激征。
2.脑干出血
占脑出血10％。脑干包括中脑、脑桥、延髓。脑桥出血多在48h内死亡，多由基底A脑桥支破裂。
3.小脑出血
占脑出血10％。小脑齿状核A破裂。主要表现为小脑症状，如眩晕、频繁呕吐，枕部剧烈头痛，平衡障碍等。
4.脑室出血:由脑室内脉络丛A和室馆膜下A破裂出血。头痛、呕吐、脑膜刺激征，血性CSF。
四、诊断与鉴别诊断
诊断
1.50岁以上，病前常有高血压病史，起病后BP常比平时高。
2.突然起病，常无先兆症状，常在活动中或情绪激动中起病。
3.临床症状常在数分钟或数小时达高峰。
4.迅速出现神经系统或精神异常临床症状：如偏瘫、失语。
5.CSF有RBC或呈血性，脑压↑↑。
6.首选头部CT，梭型高密度影；优于MRI，但脑干出血MRI优于CT。
鉴别诊断
主要与SAH及引起昏迷的其他内科病相鉴别，如药物、酒精、co中*，高渗性昏迷，低血糖昏迷，肝昏迷等鉴别。
五、治疗:在一般治疗原则上与脑梗死相同
1.降颅压、并发症治疗
2.外科治疗适应症
a)小脑出血：大于10ml，血肿大于20cm或脑干受压应紧急手术。
b)壳核→大量出血40ml。或颅内压升高有脑疝可能。
蛛网膜下腔出血
一、概述:
急性脑血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔。分自发性及外伤性SAH。
二、病因及病理过程
1.病因：先天性A瘤、血管畸形（最常见）。动脉硬化、脑底异常血管网、卒中、动脉炎、治疗并发症等。
三、临床表现
①任何年龄均可发病，常在活动中起病。
②突然起病，剧烈全头痛和颈项部痛，呕吐，（颈项强直），脑膜刺激征，但老年人可不典型。偏瘫、视力障碍、颅内杂音、体温改变等。
③血性CSF，还有一些其他症状，如继发性EP等。
四、辅助检查
1.头颅CT，新月形高密度影，准确率高，头颅MRI不易检出。
2.腰椎穿刺,血性脑脊液。眼底检查示玻璃体内血块。脑血管造影。
五、治疗
一般处理：止血、止痛、降颅压。SAH易再出血,早期须绝对卧床。
真题：
1.女，62岁。突然头痛、恶心、伴呕吐，左侧肢体运动障碍3小时。头颅CT示右侧额叶高密度灶。最可能的诊断是（）
A．脑出血
B．短暂性脑缺血发作
C．颅内肿瘤
D．脑血栓形成
E．脑栓塞
答案：A
解析：突然发病的偏瘫，头颅CT显示为高密度区，诊断脑出血。
2.目前颅内动脉瘤主要的确诊检查是（）
A．腰椎穿刺示血性脑脊液
B．头颅CT
C．蛛网膜下腔出血
D．头痛反复发作史
E．脑血管造影
答案：E
解析：脑血管造影为颅内动脉瘤确诊的检查，其他各项为提示项目。
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