糖尿病患者下肢动脉病变（LEAD）的发病风险明显增高，是糖尿病足最重要的发病机制之一。同时，糖尿病性LEAD具有其自身特点，除了病理与解剖特点之外，还由于大多合并糖尿病神经病变，使得LEAD的症状更加隐匿和不典型。预防、控制和治疗糖尿病性LEAD，是糖尿病足防控的重要环节。
糖尿病LEAD的评估与诊断筛查人群
对于50岁以上的糖尿病患者，不管伴或不伴LEAD发病危险因素均应常规进行LEAD的筛查以进行全面评估。当糖尿病伴有LEAD发病危险因素（如高龄、合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟）时，应该每年至少筛查一次。对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，均应进行全面的动脉病变检查及评估。
危险因素评估
（1）年龄：年龄是糖尿病性LEAD的重要危险因素，尤其是50岁以上的糖尿病患者。随着年龄的增加，糖尿病患者LEAD的发生率逐渐增加。年龄每增加10岁，LEAD风险增加1.64倍。
（2）高血压：糖尿病与高血压的并存会加速糖尿病合并LEAD的发生与发展。高血压病程每增加1年，LEAD的风险就升高1.02倍，收缩压每增加10mmHg，LEAD的患病率增加1.19倍，尤其是当SBPmmHg时，ABI异常率明显增加。
（3）合并心脑血管疾病：糖尿病性LEAD的病理生理特点与心脑血管疾病类似，约30%的脑血管疾病患者同时合并LEAD，约25%的缺血性心脏病患者同时合并LEAD；心脑血管疾病的发生与低ABI密切相关。
（4）血脂异常：血脂异常与糖尿病并发症的发生关系密切。总胆固醇水平，尤其是低密度脂蛋白胆固醇在动脉粥样硬化形成中具有关键作用。总胆固醇每增加0.56mmol/L，发生LEAD的风险便会增加10%。
（5）吸烟：吸烟是导致LEAD发生和发展的重要危险因素之一。烟草的使用量和持续时间与LEAD的发生、发展有直接关系，吸烟者较非吸烟者LEAD风险增加1.69倍。
（6）既往有足坏疽病史：既往足坏疽史常伴有不同程度的下肢远端神经异常及LEAD，会明显增加糖尿病LEAD的发病概率。
筛查方法
1动脉触诊系统全面的体格检查对于筛查无症状性LEAD患者极其重要。全面的踝部动脉搏动触诊及股动脉杂音听诊检查，对于诊断或排除LEAD的准确性高达93.8%；若双下肢踝部动脉搏动正常以及听诊未发现股动脉杂音，则排除LEAD的特异性和阴性预测值分别高达98.3%和94.9%。如果患者无下肢缺血症状、无阳性体征、动脉搏动正常则可排除LEAD，但如果有某一项可疑或患者要求进一步检查，均应进行ABI及彩超检查。
2ABI和趾肱指数（TBI）ABI是指踝部动脉收缩压与同侧肱动脉收缩压的比值，TBI是指足趾动脉收缩压与同侧肱动脉收缩压的比值。ABI与TBI是评估下肢缺血程度的常用指标，具有价廉、简便、可重复性高和特异性强的优点，因此常用于LEAD筛查。ABI正常参考值定义为1.00~1.30，0.91~0.99为临界状态，ABI1.30通常提示动脉钙化，ABI≤0.90可诊断LEAD。ABI介于0.71~0.90，为轻度动脉病变；ABI介于0.41~0.70，为中度动脉病变，ABI≤0.40为重度动脉病变。
若临床上高度怀疑LEAD而静息ABI不能得出结论，应对患者进行运动后ABI检查。具体方法：先测定静息状态下的ABI，然后患者以每小时3.5km速度在坡度12度的平板检测仪行走，老年或无条件的患者则采用6min步行试验，步行速度为每小时约3.2km，当患者出现间歇性跛行症状步行6min时再次测定ABI，运动后ABI较运动前降低15%~20%时考虑诊断LEAD。ABI1.30时，则ABI结果不可靠，此时应行TBI检查，或行下肢动脉彩超检查，以明确LEAD诊断。因糖尿病患者常伴有动脉钙化，即胫后动脉或胫前动脉虽已狭窄、肢体供血已减少，但踝动脉压或ABI并不低，则出现"假性高压"。因此，ABI虽然是作为诊断LEAD的最为简便的方法，但仍需要结合动脉彩超检查以明确LEAD诊断。
3经皮氧分压测定经皮氧分压作为一项无创检测下肢动脉缺血的方法，在糖尿病下肢血管病变程度、疗效判断中具有一定的临床意义。根据经皮氧分压检测结果将双下肢血管情况分为2级，l级：经皮氧分压40mmHg提示血管正常；2级：经皮氧分压40mmHg提示血管缺血病变。经皮氧分压34mmHg的糖尿病足患者，有9.7%需要行截肢术，经皮氧分压40mmHg只有3%需要截肢，经皮氧分压20mmHg选择在肢体近端进行截肢，经皮氧分压20mmHg可在远端截肢，其敏感性为88.2%，特异性84.6%。
4血管超声超声检查对糖尿病LEAD的诊断具有重要意义。因其具有简便、重复性好、价格低廉等优点，所以易为患者接受。彩超可以观察动脉血管内径、内中膜厚度、斑块大小、管腔狭窄或闭塞情况，同时还能显示动脉血流充盈情况及血流速度。当彩超提示管腔狭窄、彩色血流明显充盈缺损或动脉已闭塞时，则可诊断LEAD。但彩超检查空间分辨率较差，倾向于高估血管的狭窄程度，不能对糖尿病下肢血管的整体结构及血供进行评价。
5影像学检查①数字减影血管造影技术（DSA）：DSA是诊断血管病变的金标准，也是了解血管闭塞部位、程度及范围不可缺少的检查手段，在下肢血管病变的诊断中一直占据主导地位。DSA不仅能明确下肢血管病变的部位及严重程度，还能为介入手术操作提供指导。
②计算机断层动脉造影（CTA）：CTA是诊断LEAD常用的无创性检查，可以为LEAD的诊断、治疗提供可靠依据。CTA图像可以清晰地显示斑块的分布、形态及血管的狭窄程度，在临床上应用广泛。
③磁共振动脉造影（MRA）：MRA也是LEAD常用的无创性诊断方法。因为存在湍流，MRA会高估血管狭窄的程度。体内有起搏器、除颤器等铁磁性金属植入物患者不适合行MRA。
糖尿病合并LEAD的诊断
诊断依据：①符合糖尿病诊断；②下肢动脉狭窄或闭塞的临床表现；③如果患者静息ABI≤0.90，无论患者有无下肢不适的症状，应该诊断LEAD；④运动时出现下肢不适且静息ABI≥0.90的患者，如踏车平板试验后ABI下降15%~20%或影像学提示血管存在狭窄，应该诊断LEAD；⑤患者超声多普勒、CTA、MRA和DSA检查下肢动脉有狭窄或闭塞病变；⑥如果患者静息ABI0.40或踝动脉压50mmHg或趾动脉压30mmHg，应该诊断严重肢体缺血。
LEAD一旦诊断，临床上应该进行Fontaine′s分期。
下肢动脉粥样硬化性病变的Fontaine′s分期
分期临床评估Ⅰ无症状Ⅱa轻度间歇性跛行Ⅱb中到重度间歇性跛行Ⅲ缺血性静息痛Ⅳ缺血性溃疡或坏疽预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇