千呼万呼鼾不已
双颌前移锦添花
北/京/清/华/长/庚/医/院
李华
主任医师
副教授
硕士生导师
OSAHS
鼾症又称为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS)，是一种睡眠呼吸障碍性疾病，其特征是上呼吸道狭窄以及睡眠依赖性上呼吸道塌陷，导致通气周期性减少或停止，随之发生缺氧，高碳酸血症或觉醒。
近年来，全球OSAHS发病率、死亡率逐年上升，对患者造成巨大社会、经济负担。
Q
OSAHS引起的症状有哪些？
常见为夜间觉醒、白天嗜睡、头晕、乏力、易怒、神经认知功能改变等，严重影响患者后期生活质量。
Q
OSAHS常与哪类慢性疾病互为因果？
常见为高血压、心脑血管疾病、糖尿病以及颅颌面部畸形等。
因此，早期OSAHS得不到有效治疗，会进而影响循环、内分泌等多个系统，加重各类慢性疾病发展，是一类严重危害人类健康的疾病。
发/病/机/制
目前其发病机制尚未完全明确，而且危险因素很多，相关的病因学因素包括解剖因素、肥胖以及上气道肌张力异常等，一般认为解剖结构的异常或改变是主要原因。一般生理状况下，引起鼾声的主要因素为睡眠过程中呼吸道软组织跟随呼吸发生振动而产生声音，因此上呼吸道任何部位的解剖结构出现异常，包括上气道软组织堆积及骨性框架异常均会造成咽腔狭窄，均会出现上气道气流受限，进而造成OSAHS产生。
临床研究提示，90%以上OSAHS患者在睡眠状态下均会存在2~3处咽腔狭窄，几乎所有患者均存在腭咽部阻塞，因此针对此部位的治疗是目前的主要方法。
腺样体面容
鼾症病人的异常呼吸，由于异常气流以及舌、口内外肌肉、舌骨上下肌群平衡破坏的影响，有些长期张口呼吸的鼾症患者可以导致明显的颌面部发育畸形。
常常表现为上唇短厚翘起，鼻唇沟消失，下颌骨下垂，嘴巴不能自然闭合，唇外翻，上腭高拱，脸变窄前突，长面型，上牙突出咬合不良，下牙外露开唇漏齿，下颌后缩，小颌畸形，下颌短小，龅牙，前牙深覆盖，错颌畸形等，最常见的是下颌后缩、小颌畸形以及伴发的软组织畸形。我们把这些颌面部畸形称为“腺样体面容”或者“鼾症面容”。
OSAHS的诊治
OSAHS的诊治流程涉及呼吸科、耳鼻咽喉科、心血管外科、神经科、精神科、口腔科等多个科室，各科室应加强合作及沟通，综合评估并制定治疗步骤。目前鼾症治疗方式可分为无创的保守治疗和手术治疗两类，宜根据病情轻重及适应症的不同选择个体化的综合治疗方式。保守治疗包括改变不良生活习惯，控制基础性疾病，减肥治疗，抗返流治疗，口腔矫正器，口腔压力治疗仪以及持续正压通气(ContinuousPositiveAirwayPressure，CPAP)治疗等，保守治疗在暂时改善症状方面有一定作用，但达不到根治的目的。手术治疗主要包括上气道刺激器植入、低温等离子射频消融、腭植入手术、悬雍垂腭咽成形术、双颌前移术、颏前移术等，均在临床应用中具有不同的治疗效果。针对多个阻塞部位也可以对难治性OSAHS患者采取多平面联合手术干预。悬雍垂腭咽成形术(UPPP)一直为国内外公认治疗OSAHS的有效措施，主要针对腭咽区狭窄位置进行手术，该术式针对软组织进行，相对简单，但也存在术后肿胀窒息、腭咽闭合不全、术后效果欠佳以及复发等可能，当然这些手术也解决不了颌面部畸形的问题。
双颌前移
因此，对于重度鼾症患者或者伴有明显鼾症面容的患者可以采取双颌前移的方法，不但大大改善患者的通气状况，解决主要矛盾，而且通过上下颌骨的前移同时改善患者的面容，达到锦上添花的效果。双颌前移手术是指通过正颌外科技术，在保护眶下神经、下齿槽神经、腭大血管神经束、上下颌牙齿等主要的解剖功能结构并保证游离骨块充分血供的前提下截断上下颌骨，根据术前的数字化设计方案将上下颌骨以及下颌骨的附着肌肉包括颏舌肌、下颌舌骨肌、舌骨舌肌连同舌骨等作为一个组织单位的整体向前上方移动，并对下颌骨进行足够合适的逆时针方向旋转，从而能够大大增加腭咽水平的气道面积以及并改变舌根的位置，充分改善气道的呼吸通畅，并且通过前移上下颌骨，改善鼾症面容患者下颌后缩以及双颌后缩或者上颌前突的畸形，不但改善呼吸功能而且改善面部外形。在双颌前移的同时再结合頦部的前徙成形，又可以进一步将頦部附着的肌肉以及舌骨的位置进行前移，而且改善頦部的外形和面容。因此，双颌前移和頦部成形手术对鼾症的治疗可以起到一举两得、锦上添花的效果。
传统与革新
既往，由于双颌前移手术存在术式复杂，手术时间长，术中出血多，术后肿胀重，手术风险大等，医院管控的重大手术范畴，医院和科室比较少。随着麻醉学、抗感染、手术学、专用手术器械、监护设施的更新,特别是根据正颌外科生物学基础研究成果而不断完善的手术设计、外科技术的进步和经验积累,使具有一定危险性、复杂性和容易出现严重并发症的正颌外科手术成为相对安全、较易施行,并可进行效果预测,实现功能与形态俱佳的常规手术。而且近年来伴随数字化外科以及计算机技术的大发展大运用，不但在术前设计方面大大简化了医务工作者的劳动强度，省却正颌外科医生繁琐的术前测量和模型外科工作，而且数字化设计能够将正颌手术的结果进行预测化和可见性，大大增加与病人的可沟通性，设计方案中也可以参考和揉入患者本人的意见及要求，术后的效果可能会更合人意。因此正颌外科作为鼾症治疗的一种手段也逐步得到简化和推广，而且鼾症手术中医生可以更多考虑患者气道的扩展问题，可以较少在意患者的面型以及颌关系的维持，医生的操作可谓化繁就简，面型的改善对患者而言则属于锦上添花。
因此，通过对正颌术式的掌握、熟悉和运用，鼾症的治疗会得到一个更大的提高，对于确切适应症的患者，不但可以拓宽气道，而且改善面容，达到锦上添花的目的。
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