儿童哮喘信息采集卡
就诊日期:年月日
1、您孩子的基本信息
姓名:性别:○男○女出生年月：年月日
地址（省市/县区）：
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2、您的孩子有喘息吗？□无□有，如有则：
喘息持续时间（从第一次有喘发作至今）：年/月
喘息平均每年发作的次数：○0-3次○4-6次○7-9次○≥10次
3、有严重发作（气喘明显／急诊抢救）吗？□无□有
如有则有：次
4、今年喘息发作次数：次
5、您的孩子有咳嗽吗？□无□有，如有则：
咳嗽持续时间（从第一次出现反复咳嗽的症状至今）：年/月
咳嗽多发生在以下情况（可多选）：
○清晨起床○日间活动○夜间就寝○夜间熟睡○剧烈运动
6、有痰吗？□无□有，如有则：能否咳出○否○能
痰的颜色：○白○*
7、您的孩子有发热吗？□无□有，如有则：共天，最高体温：℃
8、您的孩子有皮肤、鼻部、眼部及其他症状吗？□无□有如有则：
孩子是否存在以下症状（可多选，若无可均不选）？
○鼻痒○鼻塞○喷嚏○鼻涕○咽痒
○打鼾○皮肤痒○湿疹○眼痒
9、您的家族是否有过敏性疾病史？□无□有，如有则：
○父○母○外公○外婆○祖父○祖母○其他
有疾病：○哮喘○过敏性鼻炎○湿疹○其他
10、您的孩子有体征吗？（医生填）□无□有，如果有则：
○气急○哮鸣音○湿罗音
11、您需要提供的检查资料，如过敏原检查、肺功能、影像资料等
12、您孩子近4周情况好吗？□好□不好，如不好则：
□日间症状次/周；□夜间因哮喘憋醒○无○有，
□应急缓解药使用次/周；□因哮喘而出现活动受限○无○有
13、您要补充的其他病情：□无□有，如果有则：
14、诊断（医生填）
□哮喘□无□是，如是则：
□哮喘程度：○1○2○3○4级；
□控制水平：○良好控制○部分控制○未控制
□PEFL/min□FEV1/FVC%□eNOppb
□可疑哮喘□CVA□喘息性支气管炎□毛细支气管炎□鼻塞性支气管炎
□鼻炎□1□2□3□4级□鼻窦炎□咽炎□鼾症
□特应性皮炎□过敏性结膜炎
15、处理建议（医生填）
已治疗□无□是，如是则：
已治疗时间：年/月；未发作：年/月
已用方案：
建议方案：
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