全面解析睡眠呼吸障碍
切尔诺贝利原子反应堆发生严重事故，
赞比亚两条大船沉没，
美国纽约飞往洛杉矶的某航班偏离航线险些冲入大海……
——所有这些事故发生的原因,说起来可能没人相信，但竟是关键的操作人员白天嗜睡！
睡眠呼吸暂停综合征（SleepApneaSyndrome,SAS）是一具有潜在危害的常见疾病，但迄今为止尚未引起人们普遍重视，根据国内外统计资料显示，在成年人中发病率约为1-4%，在老年人中发病率约为20-40%，实际的患病率远高于此。
概念睡眠呼吸暂停(apnea)：睡眠中口、鼻气流均停止≥10秒
低通气(hypopnea)：呼吸气流↓正常气流的50%，伴SpO2下降幅度3%
呼吸暂停低通气指数（AHI）=呼吸紊乱指数（RDI）:呼吸暂停+低通气次数/小时正常5
睡眠呼吸暂停综合征(SAS)：睡眠中呼吸暂停反复发作30次/夜或呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)：阻塞性呼吸暂停次数/呼吸暂停总次数50%
SAS分型
①阻塞型：口、鼻无气流，胸腹式呼吸运动仍存在。
②中枢型：口、鼻气流及胸腹式呼吸运动同时暂停。
③混合型：一次呼吸暂停过程中，开始时出现中枢型呼吸暂停，继之出现阻塞型呼吸暂停。
鼻部原因：鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻甲肥大，鼻粘膜充血肥厚、慢性鼻炎等；
咽部原因：扁桃体及腺样体增生肥大，悬雍垂肥大，软腭肥大低垂，舌体肥大等；
先天性解剖畸形：下颌骨发育畸形(如小颌畸形俗称小下巴)，下颌骨后缩等；
机能性原因:白天清醒时气道正常，睡眠时气道周围肌肉张力减低，加之仰卧时舌根后坠造成气道狭窄而出现打鼾、低通气或呼吸暂停。
诱因
肥胖：肥胖者颈部沉积了过多的脂肪，引起呼吸道的狭窄；
性别：男性明显高于女性。女性发生率低可能与女性激素有关，更年期女性发病率升高；
内分泌疾病：甲减、肢端肥大症等；
饮酒及服用镇静安眠药：抑制呼吸，加重病情；
吸烟：引起上呼吸道炎症水肿，引起气道狭窄；
遗传：常可见到家族性鼾症患者；
年龄：随年龄增长，鼾症发生率也上升，这与老年肥胖，神经肌肉功能减退等因素有关。
睡眠呼吸暂停低通气的基础原因
无论以上的病因或诱因是什么，睡眠呼吸暂停低通气发生的基础原因还是上气道的狭窄或完全堵塞。
SAHS患者通常存在咽部及其相关组织结构的解剖异常。一般咽腔比正常人要狭窄。咽腔的大小取决于两种力的平衡，即向内的咽腔内负压和主要由咽部肌肉形成的拉咽壁向外的力量之间的平衡。这除了和解剖结构有关外，还和神经肌肉的兴奋性有很大的关系。病人在白天清醒时由于神经肌肉兴奋性高，气道保持开放，而睡眠时神经肌肉兴奋性下降，可能不足以维持气道的开放就发生低通气或呼吸暂停。
睡眠呼吸暂停低通气上气道狭窄和阻塞的部位
上气道狭窄和阻塞部位在于咽部
原因：咽部以上为鼻腔，鼻腔为骨性结构，不可能塌陷；而咽部以下是气管，气管有软骨环支撑也不可能塌陷，咽部周围都是软组织，无刚性结构支撑，因此只有咽部才会塌陷。狭窄和阻塞主要发生在鼻咽部，口咽部次之，下咽部最少见，而且常常是多个部位发生。
临床表现
夜间睡眠时症状
打鼾
睡眠时行为异常--多动、梦游
夜间睡眠混乱—REM及NREM的3期睡眠较少
睡眠中憋醒
心律失常：窦缓、心动过速、室早、等
食道反流：胃部烧灼感、反酸
夜尿增多和夜间遗尿
夜间多汗
白天症状
嗜睡
晨起头痛、口干
记忆力↓、注意力↓
性格改变–性急、易激惹、突发焦虑、反应迟钝、乱猜忌
性功能↓
诊断
一、推测性诊断：
症状—睡眠时打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡等?体征—肥胖、颈围粗大、高血压等
二、初筛
口、鼻气流，血氧饱和度
临床表现
实验室检查
影像学检查(透视、CT、MRI)
喉科专项检查(喉镜、纤维喉镜)
初筛检查
多导睡眠图
影像学检查
动态观察OSAS时上气道咽部结构变化
吞钡检查能显示舌和咽部的轮廓
CT、MRI可测量上气道的横截面积
同步、动态检查
三、确诊
金标准—多导睡眠图（PSG）诊断
口、鼻气流?胸、腹呼吸运动
脉搏氧饱和度（SpO2）
鼾声，脑电图、眼动图
心电图
肌电图、腿动图
体位
阻塞性呼吸暂停
治疗
一般治疗
减肥
侧卧位睡眠
戒烟、戒酒及禁服镇静安眠药物
由于感冒或其它疾病引起鼻粘膜急性充血水肿的病人，可以使用鼻粘膜收缩剂，以保持鼻气道通畅。
平时锻炼身体增强抵抗力减少感冒等疾病的发生。
对引起睡眠呼吸暂停低通气综合征的甲减或肢端肥大症等，应积极治疗原发病。
舌治疗装置及口腔矫正器
只适用于阻塞型，而对中枢型睡眠呼吸暂停低通气无效。有证据表明口腔矫治器是轻度呼吸暂停病人适宜的一线治疗方法，治疗过程痛苦，病人耐受性差，对于牙周要求较高，需要专业牙科医生的协助。
手术治疗
不再认为手术纠正上气道是主要的治疗方法，现代医学已经朝无创及尽量减少创伤方向发展。总的说来，手术仅推荐给CPAP治疗不成功的病人、拒绝CPAP治疗的病人以及其他原因必须接受手术治疗的患者。
鼻部手术治疗
悬雍垂咽软腭成形术
解决咽部解剖狭窄的其它外科手术
射频手术
气管切开
气道正压（PAP）通气原理
防止气道萎陷
增加功能残气
改善肺的顺应性
减少呼吸功
降低气道阻力
神经反馈作用：增加上气道开放；改善呼吸中枢调节功。
呼吸机治疗睡眠呼吸暂停低通气综合征的机理
睡眠呼吸暂停发生的关键在于上气道的狭窄或阻塞，应用持续气道正压通气治疗睡眠呼吸暂停的主要原理就是通过经上气道的局部施加一个适当的压力，以防止气道狭窄或塌陷达到消除呼吸事件的目的。
气道正压通气治疗呼吸机
持续气道正压呼吸机（ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）：压力单一，价格便宜，舒适性差。
自动持续气道正压呼吸机（Auto-CPAP）：用于压力滴定和常规治疗，价格适中普及性高。
双水平气道正压呼吸机（Bi-LevelPositiveAirwayPressure,BiPAP）：治疗舒适性更好，中枢性呼吸暂停或伴有呼吸功能不全的病人则需要此类呼吸机。
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