卢锡华教授
医院
困难气道是麻醉科医师面临的挑战，确保气道通气是围术期重要的职责之一。在与麻醉有关的死亡病例中，因严重困难气道处理失败者大约占30%。气道困难的程度越高，脑损害或死亡的危险性越大。美国麻醉医师协会（ASA）调查显示93%的麻醉事故是由不良呼吸系统事件所引发。
1病例讨论
田 鸣教授
首都医科大学
医院
吕 欣教授
医院
苏殿三教授
上海交通大学医学院
医院
连燕虹教授
中国科学院大学
医院
2病例摘要
患者，男性，42岁，身高cm，体重65kg
主诉：视物模糊1年，一过性双下肢无力10余天
术前诊断：鞍内、鞍上肿瘤
拟施手术：全麻下“神经内镜下右侧单鼻孔入路鞍区肿瘤切除术”
术前检查：垂体泌乳素18.4ng/ml↑，血糖7.72mmol/L，其余无特殊
3手术麻醉经过
11:40
给予盐酸戊乙奎醚0.5mg、舒芬太尼20μg、丙泊酚mg、罗库溴铵50mg，面罩通气可，置入可视喉镜，喉镜下口腔结构不清晰，声门不能暴露，会厌不能识别，主麻医生改为继续面罩通气并立即寻求帮助。面罩通气气道压为25mmHg，高年资医生到场，可视喉镜插管失败、光纤喉镜插管失败。
11:50
血压升高、心率增快，给予丙泊酚mg、罗库溴铵50mg，维持血流动力学稳定。继续可视喉镜辅助电子气管插管失败。面罩辅助通气，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）高达80mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）一直维持在95%以上。置入喉罩机械通气可，沟通后手术暂停，计划苏醒患者，并给予甲强龙40mg。
12:40
给予舒更葡糖钠mg，患者呼之睁眼，肌力Ⅴ级，自主呼吸正常。
12:50
拔出喉罩，脱氧观察至13:00后安全送入重症监护病房（ICU）。
4术后转归
病史追溯：该患者垂体肿瘤结合体征考虑合并有肢端肥大症，舌体增厚；术前隐瞒病史，苏醒后追问病史，家属诉6年前治疗鼾症行上下颚肿物或组织切除，后来鼾症复发；家属诉患者有部分扁桃体切除、小息肉切除术史（具体不详）。核磁共振（MRI）提示咽部有异常占位，建议进行颈部CT和电子气管镜检查明确病情。颈部CT显示鞍区肿块并周围侵犯，垂体瘤可能；左侧杓状会厌皱襞、喉咽左侧壁局部增厚，左侧梨状隐窝变浅；右侧声带局部较对侧略厚。
第二次手术：一周后，患者再次进行手术，清醒插管顺利，患者于全麻下行神经内镜下右侧单鼻孔入路鞍区肿瘤切除术，手术顺利。
5深入思考
问题1
?
术前如何进行气道评估？
该困难气道的处理过程是否得当？
卢锡华教授：一线麻醉科医师经术前访视、术前评估后并未发现异常，这是一例未预料到的困难气道。手术后麻醉科医师追问患者及家属的详细病史，并且重新读片以及进行了颈部CT和电子气管镜检查。吕欣教授：一般垂体瘤患者会存在肢端肥大的情况，术前需要进行全面的气道评估。总之，该病例的病史资料欠缺，未交代气道评估以及患者平日是否有呼吸困难、鼾症等详细病史。该未预料到困难气道的处理流程值得我们学习，年轻医生不能盲目插管，应当第一时间寻求帮助并向上级医生汇报；但是在两次尝试插管失败后，是否需要给予中长效肌松药罗库溴铵仍然值得商榷（是否可改用琥珀胆碱或直接不使用肌松药）。苏殿三教授：该患者的气道处理流程完全遵循了英国困难气道学会（DAS）未预料到的困难气道处理指南的PlanA/B/C/流程，在进行到PlanB时，主麻医生在置入喉罩、保证氧合后“停下来，想一想”，沟通是否需要暂停手术，这是值得我们学习的。至于肌松药的使用问题（50mg罗库溴铵），个人同意吕欣教授意见，此外，我们还可以考虑直接给予舒更葡糖钠进行肌松拮抗。田鸣教授：该困难气道的处理“有进有退”，操作正确，但是该患者仍然存在肢端肥大症可能，我们需要在术前详细了解病史，一旦患者确定为肢端肥大症，就应当将其视作为困难气道的高危患者进行处理。同理，对于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者，既往有咽部、颈前部、下颌、甲状腺手术史或有放疗病史的患者，我们也应当首先考虑到困难气道问题。另外，处理通气困难时使用肌松药无可厚非，况且该患者还备用了特异性肌松拮抗剂舒更葡糖钠。连燕虹教授：患者不会死于气管插管，而只会死于缺氧，该患者面罩通气没有问题，麻醉科医师有充分的时间按照困难气道处理流程进行处置。问题2
?
在第一次手术中，
患者清醒后为何不进行清醒插管？
卢锡华教授：患者MRI显示咽部有异常占位，建议进行颈部CT和电子气管镜检查明确病情。因此，为了查明患者病因，保障患者安全，我们就未继续进行手术。苏殿三教授：该患者没有呼吸困难的症状，理论上可以在自主呼吸恢复后进行清醒插管。田鸣教授：对于三次插管失败的未预料到的困难气道，患者可能存在声门水肿和损伤，因此卢主任采取的方法比较稳妥。卢锡华教授：对于该病例，我们有以下几大问题亟待探讨：①面罩通气良好的患者在麻醉诱导后意外发现无法进行喉镜插管，该采取何措施？②未预料到的困难气道诱导后无法实施面罩通气和插管怎么办？③如何处理可预测的困难插管？④困难插管后如何拔管？吕欣教授：①可采取纤支镜引导插管、放置喉罩或采用管芯类工具等；②可及时给予舒更葡糖钠进行拮抗，紧急情况下行环甲膜穿刺、气管切开；③可进行清醒下插管；④拔管是需要慎重考虑的问题，一般需要在拔管前逐渐减浅麻醉深度，待肌松药作用消退，患者恢复自主呼吸、完全清醒后进行拔管。6知识点回顾
困难气道的定义和分类
困难气道是指经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况；困难面罩通气是指有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气；困难喉镜显露是指直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分；困难气管插管是指无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。ASA推荐的常用困难气道处理方法如左表所示。
7麻醉管理总结
在处理困难气道时，我们应当坚持“通气第一、生命至上、寻求帮助”的原则；未预料到的困难气道贵在预防，我们应做到高度重视、强化管理，平时进行困难气道的相关规范化培训，不要临阵磨枪；术前仔细询问患者病史，减少未预料到的困难气道的发生率；处理时进行团队合作，充分沟通（表，图）。
表常用困难气道处理（ASA推荐）
图困难气道的处理原则
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